Σύνδρομο Αποφρακτικής Άπνοιας στον Ύπνο

Posted on by konpapdo_pro

Αρθρογράφος :  Αθανάσιος Νταβέλος, Ειδικός Ιατρός Εργασίας

Άπνοια στον ύπνο ονομάζουμε κάθε διακοπή της αναπνοής, δηλαδή της ροής του αέρα, σε κοιμώμενο άτομο διάρκειας ίσης ή και μεγαλύτερης των 10 sec1.

Διακρίνονται 2 βασικοί τύποι άπνοιας :

Αποφρακτική:  ονομάζεται η πλήρης, εισπνευστική κυρίως, αλλά και εκπνευστική απόφραξη του φάρυγγα (σύμπτωση των τοιχωμάτων του φαρυγγικού αυλού), παρά την αυξημένη δραστηριότητα των αναπνευστικών μυών)

Κεντρική: αναστολή αναπνευστικής ώσης (καταστολή αναπνευστικών κινήσεων)

Οι δύο αυτοί τύποι μπορεί επίσης να συνυπάρχουν στο ίδιο άτομο, έτσι συχνά αναφέρεται και η μεικτού τύπου άπνοια (αρχίζει ως κεντρική και συνεχίζεται ως αποφρακτική)

Όταν η διακοπή της ροής του αέρα δεν είναι πλήρης αλλά μερική μιλάμε για υπόπνοια.

Ο συνολικός αριθμός επεισοδίων άπνοιας – υπόπνοιας κατά τη διάρκεια μίας ώρας ύπνου (apnea–hypopnea index AHI) χρησιμοποιείται διεθνώς ως δείκτης διαχωρισμού της φυσιολογικής από τη παθολογική κατάσταση, ενώ επίσης είναι και ο βασικότερος δείκτης που αντανακλά τη βαρύτητα της νόσου

Σύμφωνα με μελέτες, οι άπνοιες στον γενικό πληθυσμό είναι συχνό φαινόμενο και μάλιστα η συχνότητα αυξάνει με την αύξηση της ηλικίας. Συγκεκριμένα, στις ηλικίες 30 έως 60 ετών, το 24% των ανδρών εμφανίζει αριθμό απνοιών- υποπνοιών ≥5 ανά ώρα. Στην ανάλογης ηλικίας ομάδα γυναικών το ποσοστό φθάνει το 9% (2).Εάν με τα επεισόδια άπνοιας συνυπάρχουν συμπτώματα, όπως ημερήσια υπνηλία τότε χρησιμοποιείται ο όρος Σύνδρομο Άπνοιας στον Ύπνο(3).

Με βάση επομένως τον προαναφερθέντα διαχωρισμό των τύπων της άπνοιας καθορίζονται τα κλινικά Σύνδρομα της Αποφρακτικής Άπνοιας Ύπνου ΣΑΑΥ (Obstructive sleep apnea  –OSA)  και Κεντρικής Άπνοιας Ύπνου  ΣΚΑΥ (central sleep apnea – CSA).

Στο σύνολο των περιπτώσεων το ΣΑΑΥ αποτελεί πολύ συχνότερη κλινική οντότητα (85-90%)(4) και με αυτό θα ασχοληθούμε περαιτέρω.

Σύνδρομο Αποφρακτικής Άπνοιας στον Ύπνο (ΣΑΑΥ)

Χαρακτηρίζεται από επαναλαμβανόμενα επεισόδια αποφρακτικών απνοιών και υποπνοιών κατά τον ύπνο τα οποία συχνά συνοδεύονται από παροδικούς αποκορεσμούς της αιμοσφαιρίνης (υποξυγοναιμία) και υποσυνείδητες (ΗΕΓραφικές) αφυπνίσεις.

Μεταξύ των απνοιών παρουσιάζεται ροχαλητό και συχνά εμφανίζονται επεισόδια δύσπνοιας, ασφυξίας ή πνιγμονής και κινήσεις, φαινόμενα τα οποία διακόπτουν τη φυσιολογική συνέχεια του ύπνου. Το αίσθημα μη αναζωογονητικού ύπνου, η κόπωση και η υπνηλία την ημέρα (που είναι και το κυριότερο σύμπτωμα της νόσου), επηρεάζουν αρνητικά την ποιότητα ζωής του ασθενούς (5).

Αν και πρόκειται για μια σχετικά κοινή πάθηση τα επιδημιολογικά δεδομένα που υπήρχαν μέχρι το 1990 ήταν ανύπαρκτα. Από τότε μέχρι σήμερα πλήθος μελετών κυρίως σε Ηνωμένες Πολιτείες, Αυστραλία, Ισπανία, Κίνα και Ινδία ανέδειξαν το μέγεθος του προβλήματος (2&7-14). Από τα δεδομένα αυτά φαίνεται ότι ο επιπολασμός της νόσου ανέρχεται για τους άντρες στο 4% περίπου και στο 2% περίπου για τις γυναίκες(6).

Εκφράζεται η άποψη ότι τα ποσοστά αυτά σε καμία περίπτωση δεν αντανακλούν το πραγματικό μέγεθος του προβλήματος, αφού η νόσος υποδιαγνώσκεται. Υποστηρίζεται ότι στο γενικό πληθυσμό σχεδόν το 85% με κλινική συμπτωματολογία ΣΑΑΥ παραμένει αδιάγνωστο(15-16) . Η ασθένεια εξελίσσεται σταδιακά στην διάρκεια πολλών ετών και τα συμπτώματα μπορούν να διαχωριστούν ως εξής :

1. ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΑ ΚΑΤΑ ΤΟΝ ΥΠΝΟ:

  • έντονο και θορυβώδες ροχαλητό.
  • ανήσυχος ύπνος
  • απότομες αφυπνίσεις με αίσθημα πνιγμού
  • νυκτερινοί ιδρώτες
  • τινάγματα των άκρων
  •  αναγωγές γαστρικού υγρού
  • παραμιλητό

2. ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΑ ΚΑΤΑ ΤΗΝ ΔΙΑΡΚΕΙΑ ΤΗΣ ΜΕΡΑΣ:

  • υπνηλία.
  • μείωση απόδοσης στην εργασία.
  • μείωση της μνήμης και προσοχής
  • συχνά ατυχήματα
  • πρωινή κόπωση
  • ξηροστομία.
  • πρωινοί πονοκέφαλοι.
  • διαταραχές προσωπικότητας και συμπεριφοράς.
  • νευρικότητα.
  • καταθλιπτικές εκδηλώσεις.
  • μείωση σεξουαλικού ενδιαφέροντος

Στους παθοφυσιολογικούς μηχανισμούς που εμπλέκονται στην εκδήλωση ΣΑΑΥ κυρίαρχο ρόλο παίζει η  ανατομία του ανώτερου αεραγωγού(17).Ως δευτερεύοντες παθοφυσιολογικοί μηχανισμοί θα μπορούσαν να αναφερθούν η ικανότητα των μυών που διατείνουν τον αεραγωγό να απαντούν στην πρόκληση στον ύπνο, η τάση αφύπνισης, η σταθερότητα του συστήματος ελέγχου του αερισμού και οι αλλαγές στον όγκο του πνεύμονα(18).

Το ΣΑΑΥ συνδέεται αιτιολογικά με την εμφάνιση μιας σειράς διαφόρων παθολογικών καταστάσεων. Ισχυρή διασύνδεση εμφανίζεται με νοσήματα του καρδιαγγειακού συστήματος, αρτηριακή υπέρταση και σακχαρώδη διαβήτη τύπου 2(19-27). Επίσης επιδημιολογικές μελέτες υποδεικνύουν το χρόνιο ροχαλητό και την υπνική άπνοια ως παράγοντα κινδύνου για ισχαιμία του εγκεφάλου και επακόλουθο ισχαιμικό αγγειακό επεισόδιο, ανεξάρτητα από άλλους επιβαρυντικούς παράγοντες (28).

Η διάγνωση του συνδρόμου είναι σχετικά απλή και εύκολη. Η πρώτη ένδειξη συνήθως είναι το ροχαλητό και ειδικά το δυνατό ροχαλητό. Για πολλούς πάσχοντες οι σύντροφοί τους είναι οι πρώτοι που παρατηρούν κάτι ασυνήθιστο αφού γίνονται μάρτυρες βαρέος ροχαλητού ή αναπνοών ανάγκης. Επίσης συνάδελφοι στη δουλειά ή φίλοι μπορούν να παρατηρήσουν ότι κάποιος έχει έντονα επεισόδια υπνηλίας στις πλέον ακατάλληλες ώρες.

Ο καθορισμός της ημερήσιας υπνηλίας γίνεται με βάση το αναλυτικό ιστορικό και την κοινώς αποδεκτή κλίμακα καθορισμού υπνηλίας Epworth η οποία υπάρχει διαθέσιμη και σε ελληνική έκδοση(29). Η τελική διάγνωση του ΣΑΑΥ τίθεται με την παρακολουθούμενη πολυσωματοκαταγραφική μελέτη ύπνου σε εξειδικευμένο και πιστοποιημένο εργαστήριο μελέτης ύπνου. Μετά τη διάγνωση του συνδρόμου θεραπεία εκλογής θεωρείται  η εφαρμογή θετικής διαρρινικής πίεσης στους αεραγωγούς κατά τον ύπνο, μέσω της συσκευής CPAP.

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ
1. American Thoracic Society. Indications and standards for cardiopulmonary sleep studies. Am Rev Respir Dis 1989;139:559-68.
2. Young T, Palta M, Dempsey J et al: The occurrence of sleep disordered breathing among middle-age adults. N Engl J Med 1993, 328: 12 30-35
3. Kushida CA, Littner R, Morgenthaler MT, et al: Practice parameters for the indication of polysomnography and related procedures. An update for 2005. Sleep 2005,28(4):499-521
4. American Academy of Sleep Medicine, Sleep 1999; 22: 667–689
5. Ελληνική Εταιρεία Διαταραχών Ύπνου (ΕΛΕΔΥ), Θέσεις ομοφωνίας για τη διάγνωση και θεραπεία των διαταραχών της αναπνοής στον ύπνο ,ΠΝΕΥΜΩΝ Συμπληρωματικό Τεύχος 1ο, Τόμος 22ος, 2009
6. Punjabi. Sleep Apnea Epidemiology : Proc Am Thorac Soc Vol 5. pp 136–143, 2008
7. Bixler EO, Vgontzas AN, Ten Have T, Tyson K, Kales A. Effects of ageon sleep apnea in men: I.  Prevalence and severity. Am J Respir Crit Care Med 1998;157:144–148.
8. Bixler EO, Vgontzas AN, Lin HM, Ten Have T, Rein J, Vela-Bueno A, Kales A. Prevalence of sleep-disordered breathing in women: effects of gender. Am J Respir Crit Care Med 2001;163:608 613.
9. Bearpark H, Elliott L, Grunstein R, Cullen S, Schneider H, Althaus W, Sullivan C. Snoring and sleep apnea: a population study in Australian men. Am J Respir Crit Care Med 1995;151:1459–1465.
10. Duran J, Esnaola S, Rubio R, Iztueta A. Obstructive sleep apneahypopnea and related clinical features in a population-based sample of subjects aged 30 to 70 yr. Am J Respir Crit Care Med 2001;163: 685–689.
11. Ip MS, Lam B, Lauder IJ, Tsang KW, Chung KF, Mok YW, Lam WK. A community study of sleep-disordered breathing in middle-aged Chinese men in Hong Kong. Chest 2001;119:62–69.
12. Ip MS, Lam B, Tang LC, Lauder IJ, Ip TY, Lam WK. A community study of sleep-disordered breathing in middle-aged Chinese women in Hong Kong: prevalence and gender differences. Chest 2004;125: 127–134.
13. Kim J, In K, Kim J, You S, Kang K, Shim J, Lee S, Lee J, Lee S, Park C, et al. Prevalence of sleep-disordered breathing in middle-aged Korean men and women. Am J Respir Crit Care Med 2004;170: 1108–1113.
14. Udwadia ZF, Doshi AV, Lonkar SG, Singh CI. Prevalence of sleepdisordered breathing and sleep apnea in middle-aged urban Indian men. Am J Respir Crit Care Med 2004;169:168–173.
15. Young T, Evans L, Finn L, Palta M. Estimation of the clinically diagnosed proportion of sleep apnea syndrome in middle-aged men and women. Sleep 1997; 20: 705 – 706.
16. Kapur V, Strohl KP, Redline S, Iber C, O’Connor G, Nieto J. Underdiagnosis of sleep apnea syndrome in U.S. communities. Sleep Breath 2002; 6: 49 – 54.
17. www.pneumologist.gr
18. D.J. Eckert: Pathophysiology of Adult Obstructive Sleep Apnea:The Proceedings of the American Thoracic Society 5:144-153 (2008)
 19. Leung RS, Bradley TD. Sleep apnea and cardiovascular disease. Am J Respir Crit Care Med 2001; 164: 2147 – 2165.
 20. Ancoli-Israel S, DuHamel ER, Stepnowsky C, Engler R, Cohen-Zion M, Marler M. The relationship between congestive heart failure, sleep apnea, and mortality in older men. Chest 2003; 124: 1400 – 1405.
21. Al-Delaimy WK, Manson JE, Willett WC, Stampfer MJ, Hu FB. Snoring as a risk factor for type II diabetes mellitus: A prospective study. Am J Epidemiol 2002; 155: 387 – 393.
 22. Elmasry A, Lindberg E, Berne C, Janson C, Gislason T, Awad Tageldin M, et al. Sleep-disordered breathing and glucose metabolism in hypertensive men: A population-based study. J Intern Med 2001; 249: 153 – 161.
23. Hu FB, Willett WC, Colditz GA, Ascherio A, Speizer FE, Rosner B, et al. Prospective study of snoring and risk of hypertension in women. Am J Epidemiol 1999; 150: 806 – 816.
24. Hu FB, Willett WC, Manson JE, Colditz GA, Rimm EB, Speizer FE, et al. Snoring and risk of cardiovascular disease in women. J Am Coll Cardiol 2000; 35: 308 – 313.
25. Nieto FJ, Young TB, Lind BK, Shahar E, Samet JM, Redline S, et al. Association of sleep-disordered breathing, sleep apnea, and hypertension in a large community-based study: Sleep Heart Health Study. JAMA 2000; 283: 1829 – 1836.
26. Peppard PE, Young T, Palta M, Skatrud J. Prospective study of the association between sleep-disordered breathing and hypertension.  N Engl J Med 2000; 342: 1378 – 1384.
27. Shahar E, Whitney CW, Redline S, Lee ET, Newman AB, Javier Nieto F, et al. Sleep-disordered breathing and cardiovascular disease: Cross-sectional results of the Sleep Heart Health Study. Am J Respir Crit Care Med 2001; 163: 19 – 25
28. Yaggi H, Concato J, Kernan W et al: Obstructive sleep apnea and stroke. N Engl J Med 2005,353: 2034 -41
29. V Tsara, E Serasli, A Amfilochiou, T Constadinidis, P Christaki : Greek Version of the Epworth Sleepiness Scale. Sleep and Breathing 2004, 8 (2) :92